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トピック集(〜2004年6月)

独り言・・・どう思いますか?

咬合が悪くなっていくと顎がずれていき、やがて頚椎に負担が掛かるようになり、姿勢も悪くなってくる。逆に姿勢が悪いと顎がズレ、噛み合わせも悪くなると言われますが本当でしょうか? ポイントはFree way space(安静空隙)だと考えています。
姿勢が悪いという事は身体の中も歪んでいることであり、筋肉の状態により肩こり、腰痛(ヘルニアも含む)、頭痛、手足のしびれなどが発現してきます。酷くなると骨の変形までも起きます。そしてその状態が長く続くと病気へと進行していきます。
 Dis-ease(楽でない状態)→Disease(病気)
なぜなら身体の構造が大きく歪んだ状態が続くと、筋肉に過剰な緊張が起こり、背骨の一部がズレる。すると背骨から出ている血管や神経が圧迫されるため、脳からの命令が伝わりにくくなる。さらに内臓も圧迫されるようになる。当然、身体にとって正常な機能を行うことができ難くなり、自己治癒力も弱くなる。しかし身体のバランスと合った正しい咬合を再構成すれば健康に不可欠な正しい姿勢を維持することができます。咬合治療とは歯の噛み合わせで正しい姿勢をつくるための治療法とも言えるでしょう。
噛み合せだけですべてが良くなるわけではありませんが、顎関節症、肩こり、腰痛(ヘルニアも含む)、頭痛、生理痛、四十肩、生理不順、無気力、手足のしびれ、その他。医科の先生に診てもらったが原因のわからない不定愁訴などが改善されます。

東洋医学でも西洋医学でも正しい姿勢を重視していますが、歯科医学ではどうでしょうか?

私なりに仮説を立てているのですが、それは適切なFree way spaceを保持していれば、何らかの動作で悪い姿勢を取り続けてもFree way spaceが緩衝材となって顎がズレたり、噛み合わせを悪くしないでしょう。また、身体はそれほど融通の利かない構造体なのでしょうか。私は不正咬合でも不顕性と顕性の不正咬合という風に分けています。顕性不正咬合の場合はTMJや頚椎の配列、全身に悪影響を与えるでしょうが、不顕性の場合は爆弾を抱えているかもしれませんが、敢えて治療をする必要はないと考えています。ただ、咬合を変化させることが出来るような治療を行う場合は、不顕性であっても正常咬合に近づけるべきだと考えています。それと同じように、人間の身体は柔な物ではないと考えています。
話を元に戻しますが、その緩衝剤としてFree way spaceを適切に保持するには正常咬合は必要条件だと考えています。

その為にも、開閉口運動時の下顎骨体のRotation & Translation movementの中心がTMJであり、咬合平面のRevolution movementの中心が歯椎と考え、便宜上、前者を自転運動、後者を公転運動と解します。また、頚椎の配列が狂ってくると脳血液循環が悪くなります。と言うことは公転運動、自転運動を正常にすることで脳疾患も改善あるいは進行停止は十分に考えられます。当然、頚椎の配列に一番大きな影響力を持っているのは咬合と考えます。

よく咬合由来症或いは咬合関連症という言葉を聞きますが、大局的に見ると頚椎由来症が適切かもしれません。

最後に正常咬合とは? 
 1.歯が健全
 2.歯周組織が健康
 3.対合歯との機能運動が調和している
 4.片咀嚼がない
 5.咬合高径が適正
 6.適切な安静空隙量
        でしょうか。
逆に、顕性不正咬合は頚椎や頭蓋骨の歪みをおこし、やがて全身に影響するでしょう。
 精神的なもの
  不眠、イライラ、気力がない、やる気がない、うつ病等。
 身体的なもの
  頭痛、肩こり、腰痛、膝痛、顎関節痛、手のしびれ、腕が上がらない等。
 自律神経
  自律神経失調症。
  視床下部へ栄養を送る椎骨動脈の血流障害を引き起こす。
やがて、ホメオスターシスの低下。別の言葉で言えば、恒常性或いは自然治癒力或いは免疫力の低下。

TENS

こんな事がありました。

症例1 60歳女
症状:3週間前より右肩より上肢にかけて疼痛あり。特に夜間痛がひどく安眠できない。
    鍼灸院で2週間治療するも経過不良で憔悴気味。
処置:外関と陽白、完骨と風池に20分間経皮通電。
経過:翌日疼痛消失、熟睡できたと連絡ありそのご連絡無し。一回で治癒?

症例2 56歳女
症状:インプラント埋入3日目より疼痛あり、鎮痛剤が4時間程しか続かない状態が10   日程続く。
処置:上関と下関、頬車と大迎に20分間通電。
経過:経皮通電終了時は少し楽になったと述べる。翌日来院時、クスリを飲まなくても過   ごせるようになったと喜ぶ。それ以後、鎮痛剤は服用せず。

症例3 34歳男
症状:寝違いで首が回らない。頚部、肩部全体に筋緊張、圧痛あり。
処置:風池と完骨、天客と天窓に20分間経皮通電。 
経過:通電開始直後に首の緊張が和らぎ回旋が楽になる。その後経過良好。

尚、ツボはいい加減。どちらかと言えばカンの為、根拠無し。
・・・ただし、圧痛のある所です。
           いい加減、適当です。。。。。
すべて、治ればいいね〜という感じで、遊び感覚(内心は本気)でやりました。

今朝来院した新患3人

最初の男性は1年近く根管治療の中断と言うことらしい、もうボチボチ痛くなりそうなので、今は痛くないけれど、、、
と言うことで来院。
女性は偏頭痛、肩こり性と歯科は結びつかず、顔面の非対称性も歯科とは関係ないと考えている。
開口量は30mm程度、顎関節音はあるけれど、それがどうしたという感じ。
次の男性もよく似た症状だけど、歯科は歯を削って詰める、入れ歯を入れたりする所以上の考えは出来ない。

前者の男性は、咬頭嵌合位で治療を進めてもOK!?
後者の男女二人は、歯と全身が結びつかないので、主訴の治療だけにしようか、それとも啓蒙しようかと迷います。
どちらにしても、知り得た事は説明した方がいいでしょうね。

同じ歯科医でも「咬合と全身」は理解できても、その治療というと胡散臭く思われることが多いので、
咬合と全身、これを世間に知って貰って、市民権を得るのは至難でしょうね。

昨日のニュースでレジオネラ菌と温泉の話がありました。
レジオネラ菌を予防する為に、保健所は塩素を入れるように指示しているらしいです。
塩素を入れると温泉成分が消え、全国何処の温泉でも同じ湯になるそうです。
そこで、チタンボールを使用するとレジオネラ菌も大腸菌も抑制し、温泉成分も残すことが出来るらしいです。
セラミックボールは菌を吸着するらしいですが、チタンボールの場合、そのメカニズムというか理論形成が出来ていなくて、
ただ、効果があるとしか言えないそうです。
これを聞いていて、咬合と全身もよく似た話だと思いました。

同じ歯科医に話をするにしても、また、経験的に患者を治療するのではなく、少しでも理論的にすることが大事ですね。


2例目の女性のパノラマ写真では右側の顎関節頭が変形(萎縮?)しているようにみえます。また、関節頭の位置も左側に比べると前方にあるようにみえます。クリックは右が強くないでしょうか?(パノラマは左右逆)咬合平面も右側が上方に変位しているように思えます。・・右噛みでしょうか?・・

右がみです。但し舌背は偏側に偏っていませんでした。

下顎も右方変位?。8」の萌出方向はどうでしょう。頬側に傾斜していたら頬粘膜にあたって下顎運動が阻害されませんでしょうか?開口も30mmということですので2横指前後でクローズドロック?
前歯部の切端咬合からの開口はどうでしょうか?最大開口できるでしょうか。

主訴がTMDなら、それなりに診るのですが、冠脱離で、取り敢えず付けて欲しい。
ついで、何かあれば診て欲しいというのが見え見えだったので、、、やる気はなかったです。
以前の私なら、エンドが悪いから再根治して、コアーを立てる所ですが、不適な鋳造バケツ冠をセットして、次回はスケーリングという風になっています。
回遊魚の様に、他医院へ行かなければ、いつかは面倒を見ることが出来るでしょう。

3例目の症例も同様に右側の顎関節に問題があるような感じがします。(咬合再構成が必要?)

TMJが今以上に悪くならないようにするには、やはりリハビリになるでしょう。しかし、この患者は何処も悪くない。ただ凍みるのが気になって、むし歯じゃないかと思って来院です。この患者も「凍みるのは歯周病の所為だ」と説明し、スケーリングです。スタッフには、患者の反応を見て、TBIを指示しています。歯医者さんというイメージで来られているので、こちらも歯医者さんというイメージで接しようかと思っています。

そうそう、レジン前装冠のレジンが脱離して(4番欠損の1〜5ブリッジ)来院した患者ですが、下顎は8.右5〜左4,8、上顎は右4〜左6残存、他の歯はC4の状態です。取り敢えず、1番のレジン脱離部(オペークごと脱離)を修理し、臼歯部の咬合を確保してから、主訴を治療するとなったのですが。2ヶ月くらいで取れてしまいました。
患者に、前を早く治療しないといけないね、と言うと、患者に「このままでいいわ!」と言われました。
メタルが露出している状態ですよ。。。。愚痴でした。・・・治療が怖いのでしょうね。

いずれの症例でも患者さんに噛み合わせと全身の関係(不定愁訴など)を理解してもらい、咬合治療までもっていくのはなかなか大変なことと思います。(ほとんど主訴のみの治療といわゆるカリエス治療で終わる方がほとんどです)
やはり経験的に患者を治療するのではなく、少しでも理論的に説明、理解していただいて治療していくことが大切だと思います。

今は、ワザとリハビリと歯医者さんのイメージの患者を混ぜて治療しています。そして、咬合と全身の話は大きい声で、別のチェアーで待っている患者に聞こえるように話をしています。すると、不思議に歯医者さんのイメージから歯科医師のイメージ変わる人も結構いますよ。その時は歯医者屋から歯科医院に変貌です。
以前もMFTについて、ある患者と話をしていて、それを別のチェアーで聞いていた患者が口呼吸に興味を持つようになりました。
故Dr.Pankeyが話してましたが、患者を歯科伝道師に育てないといけないですね。そして、医院のファン作りですね。

大変ですが、皆さん、頑張りましょう(^_^;)

ある症例

1週間前にTPOA実施。今日は経過観察のみ。
左肩の上がりは写真より実際の方が著明に上がっていました。
初診時
 便秘
 何となく不安
 集中力不足
 イライラし易い
 口の中が渇く
 疲れやすい
 音に敏感、
 顎関節音:左
 肩こり:右
 首筋のこり:右
 目の下がピクピクする:右
1週間後は全て消失してました。特に肩のラインは目に見えて水平になっていったそうです。
左体側、肩部、上腕、肘部が気になるので、次回、最終TPOAを施術する予定。




Re: あれからの経過

実際、模型とレントゲン、口腔を見ないと何も言えませんが、、、

> 「体格の良い(肥満気味)23歳男性」> は次回来院されたときには症状は全くないと  いうことでした。
> 左下5は抜髄になりました。

血液がルローになって、内頚動脈(特に眼球の後方)あたりで血液の流れが悪い場合、遊走細胞が血管外に出て炎症様状態になると視床下部の活動が活発になり、三叉神経節に働きかけて三叉神経痛を起こします。
この場合は、神経ブロックなどの処置をしても効果がありません。原因療法は血液をサラサラにすることでしょう。
当然歯牙は三叉神経支配です。下顎の痛みが瀰漫性になってしまうと上顎が痛いのか下顎が痛いのか分からなくなってしまい。時々、原因歯と違う部位を指す患者も居ます。私なら、恐らく、患者の訴えを無視して、左下5番を抜髄するかもしれません。

>
> 「31歳の女性」も次回来院時には症状は消えていました。
> 左下6のクラウンのやりかえもしましたが、その際にも
> 症状は出ませんでした。原因はいまだよくわからない症例です。

頬筋、口輪筋の力を侮ることが出来ません。頬粘膜に咬合平面に沿って圧痕
があるなら、6,7番のクラウンを同時に外さないで、現状のバランスを崩さないように
一本づつ治療するかもしれません。
又、症状が出た時は隣在歯との豊隆度を加味したテンポラリーを作るかもしれません。

>
> 「デンチャーでの話」の方はあれ以来来院されておりません。
> 僕が経過観察をしたいという気持ちもあって
> デンチャーの調整は必ず必要である旨を伝えてありましたが、
> 調子が悪かったらまた来ますという返事で・・・。
> 良くなったからこないのか、それとも全然使えないのか^^;

オーリング様々!


> 僕なら主訴と衛生だけに止めるかもしれません。
> 何より左上の治療だけしか望んでおられないようなので。
> もちろん、治療が必要な状態であることは説明しますが、
> この段階が一番難しいですね。こちらのペースになかなか乗ってくれない
> 人のような気がします・・・。

患者から何らかの要望があれば別ですが、
これは、手を付けてはいけないケースだと思っています。
特に臼歯が咬耗で平ら又はアンチカーブになっている症例は特に言えます。

> 痛くなかったり、形成が上手だったり、全身の健康を考えて治療できる
> 歯医者よりも、まず何より口が立つ歯医者でなければならないのではないかと
> 思うこともしばしばあります。口だけ立ちすぎてハッタリ歯医者になるのは問題です
> が(汗)

患者が納得できるように理路整然と説明してあげることは大事なことですが、
心理的に安心感を与える意味からもハッタリは大切だと思います。
・・・最近特に、ハッタリは必要と感じてます(^_^;)



全身的咬合調整の作用機序

全身的咬合調整の場合、歯根膜の部分的拘縮?を除去するのではないかと考えます。
ある歯に咬合ストレスが掛かり、均等な歯根膜腔の空隙が無くなり、歯牙自体の生理的動揺が阻害されている状態。
その緊張刺激が中枢に働きかけ、咀嚼筋などを微妙に調整する。当然、生理的正常な筋の収縮・伸張は阻害されているでしょう。
それをオーリングで確定し、該当部位を発見して、その該当部位を削除?する。又は該当歯の歯根膜の過緊張状態を指で揺することで
取る。つまり歯根膜の凝りを取ることでしょうか?
・・・オーリングを骨格筋の筋反射テストの一方法と考えれば納得できる。
だから、ルーチンな咬合調整を行う部位とは違う箇所をホワイトストーンで撫でる。。。といった所でしょうか。
歯根膜の凝りの原因を取るというのが全身的咬合調整でしょう。そして歯根膜・咀嚼筋反射の正常化を図る。
しかしながら、それらの作業中にルーチンな咬合調整も必要になってくる場合もあるでしょう。

では、なぜその様な箇所が出来るかと言えば、機能的な不正咬合だからでしょう。
    ・・・これが、末梢性のブラキシズムを生むのかもしれない。
では、なぜ発症する人と発症しない人が出来るか。それは顕性不正咬合か不顕性不正咬合の違いでしょう。
では、なぜ顕性、不顕性が現れるか?と言えば、その人個人のストレスに対する抵抗力でしょう。

下顎の偏位は、必ず頭蓋骨の歪みが来ていると考えます。頭蓋各骨縫合部のズレは最大8mmといわれています。
   ・・・8mmも動くのか!という驚きは持っています。
ということは呼吸期の変形は最大で長径方向、幅径方向に8mmのズレがあると考えても間違いないでしょう。
この呼吸による膨張、収縮は鋭敏な指でないと感じ取れないでしょうね。
また、一つの骨が8mm伸びればその反対側は8mm縮むと考えられます。すると柔軟な頭であれば平均4mm位が妥当でしょうか?
これに対する策として、腹式呼吸による横隔膜の上下運動、それによる仙骨の加圧&除圧、そして後頭骨ポンプの作動、頭蓋骨の長径、幅径の膨張・収縮による頭蓋骨呼吸。その結果、頭蓋骨は柔軟になり、歪みも解消方向に向かう。
通常、仙骨への加圧は5〜15gの力で十分といわれています。また、頭蓋骨調整もそれくらいの力だと言われています。

日常生活による生活習慣。口腔衛生から仕事中の姿勢、食養、就寝時の姿勢などが含まれると思います。
それらによる身体の中心線と重心軸との誤差。この誤差が大きい程、身体へのストレスは大きいでしょう。それらに打ち勝つ体力、つまり筋力があれば別でしょう。

以上のことが相乗されて不定愁訴、Dis-Easeの状態になるのでしょう。やがて免疫力の低下からDiseaseになるという図式が考えられるのですが、先生方はどう思われるでしょうか?

全身的咬合調整を行えば、確かに良くなるのですが、その理由付けが十分に出来ないので、施術をしながらもどうしてなんだろうと悩んでいます。
それと、三点セットで治療した患者で、あまりいい結果が得られなかった患者に4点セットで全身的咬合調整を行うと、見違えるように良くなっています。
これも、理由付けは出来るのですが、驚きの一つです。

何でもそうですが、それなりの理論背景というか理由付けが出来ないと、患者に自信を持って対応できません。
でないと、民間療法の域を出ないでしょう。

こんな簡単な方法で・・・しかも名人芸でなく・・・不定愁訴が緩解するなら、出来るだけ多くの先生方に知って貰いたいと考えていますが、、、
実際、TPOAをやっていくといろんな発見があります。それに対応する方法をいろいろ考えながら理論構築ができるのでしょう。
それと施術を受ける患者が納得して貰うことも必要ですね。理論的に理解できなくても感覚的に理解して頂くとか、、、
そういう考えからすれば、
患者が完全に信頼してくれれば、又違ったやり方もありますが、
キアテックも患者が負担にならない程度のオーバーアクションも必要でしょうね。

話が長くなりましたが、意見やおかしい点があれば教えて下さい。

これは私信モードになりますが、
口狭部の左右の広さですが、広い側の片咀嚼と言いましたが、広くても口蓋垂が広い方に曲がっていれば、狭い方が咀嚼癖になります。この口蓋垂も第2,3頚椎の影響を受けているようですし、舌骨の影響も受けているでしょう。
もし、舌背の高さと咀嚼癖が一致しないようでしたら、口蓋垂の傾き(前頭面)を見て下さい。
一番理想は、舌背と口狭部の広さと口蓋垂が一致する方がいいでしょうね。又、その方が対処しやすいと考えます。
・・・まだまだ勉強不足です。

PS
挿入画像はまだ完全ではないですがTPOAの治療効果を示したものです。後頭干渉は咬頭干渉の間違いです。


Re:良くわからない事があるのですが・・

とありましたが、咬合高径の変化は主に”片噛み”によるものでしょうか。(もちろん元々の歯列不正や欠損歯列、姿勢、悪習癖・・頬杖など・・もあるとは思いますが)
もし片噛みによるものであれば噛み癖側の咬合高径が低位(上顎臼歯の上方変位)になり、上記の様なことが起こり、側頭骨にぶらさがっている下顎は噛み癖側へ変位し下顎頭や側頭骨の後上方への変位、鼻中隔も噛み癖側への偏位をおこす。そうすると上顎骨も噛み癖側に変位するため中切歯の正中ラインも噛み癖側にずれるのでしょうか。
また、噛み癖側の表情筋も緊張・硬直するので極端にいうと顔面を正面から見ると噛み癖側に萎縮すると考えて良いのでしょうか。
また、一般的に頭部も噛み癖側に傾き重力ラインから噛み癖側にずれるためその頭部を支えようとして反対側の頸部の筋が緊張・硬直してしまう、と考えてよろしいのでしょうか?

大筋でその通りですが、
反体側頸部の筋が緊張・硬直で纏めてしまうと、それで終わりなので、、、
頭部が噛み癖側にズレると脊椎の形態からして、純粋な側屈は無く、必ず回旋が伴うでしょう。
反体側の胸鎖乳突筋が緊張し、頭部を回旋させながらズレ側に傾ける。
その補償としてズレ側の上部僧帽筋が収縮してズレ側の肩甲骨は外転・挙上する。やがて下部僧帽筋も収縮し肩甲骨が降下する。
つまり、頭部が右に傾くには左側胸鎖乳突筋と右側上部僧帽筋が収縮する。最初は右肩上がりの状態になりますが、
やがて下部僧帽筋も収縮し、今度は逆に右肩が下がる。。。。
というようにいろんなバリエーションが考えられます。更に重力線を考慮すると、もっと複雑怪奇になるでしょう。

通常は対角線上に来ますが、、、
左頸部が凝れば右肩部が凝る。しかし、立体的に考えていくと左頚部〜左肩部ということも多いですよね。
また、両肩が凝るという人がいますが、最初から両肩が凝るということは無いと考えます。

骨格のズレを理解するにはモデルケースは絶対必要ですが、その変化に関していろいろなパターンがあり、患者のズレを
素直に観察することが大事でしょう。

いろいろ考えると頭の中で”ぐるぐる”渦を巻いているようですっきりしません。

いろいろ考えていますが、例外が結構あるのでややこしいですね。
要するに、歯が、噛み合わせの影響がどうして全身に及ぶか?を患者さんに説明し、納得できるような理論構築は必要でしょう。その筋道が出来れば、原因である噛み合わせを改善すれば、全身症状解消への治療方針になるでしょう。

今度皆さんにお渡しするビデオですが、その中のビーグル犬の話。患者等の素人の人にはインパクトも強く、説得力はありますが、犬は4つ足です。ヒトは2足方向です。あれだけで咬合と全身について説明は出来ていません。しかも、1匹だけの動物実験では何とも言えません。やはり、チンパンジーまでやらないと何の証明にもなりません。
そして、最後は人です。
例えば、無歯顎患者にいろんなパターンの義歯を装着して、脳波、血液検査、骨格筋の筋電図等のデータを取って
考察を加えなければ咬合と全身の証明は出来ないでしょう。。。無謀かな?
大学病院等の研究機関で真剣に取り組めば、10年くらいで結果は出るでしょう。

鍼の効果でも、アメリカでモルモットに鍼を打ったのち、脳を取り出し、ミキサーに掛けて脳内ホルモンを分析したそうです。当然、コントロールとして鍼を打たないモルモットと比較対照します。
結果は、鍼を打ったモルモットの方がエンドルフィンの分泌量が有意に多かったそうです。
それ故、鍼は脳内モルフィネを分泌し、痛みを和らげる即効性があると証明したそうです。
それ故、鍼麻酔で手術が可能ということになったのでしょう。

私も、25年程前に1例だけ鍼灸で8番を抜歯したことがあります。
ただ、通常の浸潤麻酔による抜歯よりも血の出が良かったことが印象に残っています。勿論、無痛下で抜歯できました。。。一度はやってみたかったのですが、、、二度とやる気は無いです。


姿勢の変化がもたらす中枢神経系の賦活作用

       環境社会医学講座 運動生体管理学(国際医療保健学)藤原 勝夫 教授
 頚を前方へ屈曲した姿勢を保持することによって、眼球運動反応時間に明確な短縮が認められました。即ち、外界の変化をより早く判断できることが明らかにされました。さらに、視覚の変化が脳の視覚野に到達するまでの時間の短縮、視覚情報の処理に中心的な役割を果たす脳部位での血流の増加、後耳介筋反射と脊髄反射の亢進が示され、頚を前方へ屈曲することによる脳と脊髄の賦活作用が明らかになりました。これらの賦活作用は、早朝や夜間に大きく現れることも明らかになっています。
そこで、頚の前方への屈曲や肩の挙上を行わずに頚背部の筋に振動刺激(バイブレーション)を加えてみました。筋への振動刺激は、筋からの情報を増加させる方法の1つです。その結果、頚を前方へ屈曲した場合や肩を挙上した場合と同じような中枢神経系の賦活作用が確認されました。これは、特別な筋からの情報が中枢神経系の賦活を高めるために重要であることを示しています。
早期接触・咬頭干渉
早期接触、咬合干渉、咬頭干渉等の言葉が、混乱された状態で使われていますが、補綴歯科学会用語に準じて、以下のように区別して、これから使います。
早期接触:咬頭嵌合時の干渉。
      (注)咬頭嵌合位で干渉側にずれる場合とその反対側にずれる場合がある。
咬頭干渉:偏心下顎運動時の干渉
咬合干渉:早期接触や咬頭干渉を包括

参考
ナソロジストはエッー!と思うでしょうが、以前は下記のように区別していました。
最近は、例外も結構あるので、現症を見ればいいので圧痛部位などはどうでもいいと思うようになっています。
それよりもイメージが大事かなと思っています。

側彎症

10時から1時まで、午後は2時から6時までかかりました。
   ・・・合間、合間に他の患者さんは診ました。
今日の患者
> メールでは、、、
> 27日に伺わせて頂きます。宜しくお願いします。
> 関西空港に8時15分到着の飛行機で行くので
> 10時には伺えると思います。
>
> 今一番辛いのは、ここ3週間痛すぎて左に首が回らない事です。
> 傾むけても痛いです。
> 寝違えた覚えが無いのでなぜか分かりません。
> マッサージにかっかたら、悪化しました。
>
> それと、10代の頃からそくわん症です。
> 服を着ていれば人には分からない程度の曲がり具合なのですが
> そくわん症のせいなのか、常に肩、首のこりが有ります。
> よくギックリ腰にもなります。偏頭痛もあります。
>
> 10代の頃形成外科に一度掛かり
> そこでは、そくわん症のストレッチを指導してもらいずっと続けています。
> そくわん症は成長が止まれば進行しないと言われました。
>
> 肩凝りのひどい時は、たまにマッサージにもかかったりしてます。
> でも、一時的に楽になるだけです。

今日の診査
スコアー
 1.それ程強くなく、時々見られる程度
 2.かなり強いか、よく見られる
 3.非常に激しいか、いつも見られる
問診の結果
 3:肩こり、首筋のこり、背中の痛み、寝起きが悪い、不眠、生理痛、手足が冷える、   目眩、疲れやすい
 2:顎が鳴る、頭痛(後頭部)、腰痛、ギックリ腰、目が乾く、顔の肌荒れ、口の中が   渇く
 1:目の下がピクピクする、鼻づまり、金属アレルギー、喘息、飛蚊症、涙目、まぶし   い、便秘、下痢、
   湿疹、アトピー、集中力不足、何もする気が起こらない、イライラし易い、夢が多   くて困る、舌の先や横が痛い、

頚椎はストレートタイプ。

治療内容
TPOA:キアテック・TENS・咬合調整
   キアテックの術前は重心、傾き、捻れ、前方・後方、前屈・後屈は全て開きました。
   咬合調整前は目眩がありました。当然、少し触るだけでもふらついていました。
その他:側彎対策としてプレートを装着(マイオモニター使用)

来院時は不安感丸出しでしたが、午前中の治療終了後はボーっとした感じで、大丈夫?という感じでした。午後からプレートを作製したのですが、その間、何度も首を回しながら症状を確認する様子で、首が自由に回ると喜ばれていました。
プレートに関しては、2,3日様子を見て、体調が悪くなるようであれば使用中止。何事もなければ1週間〜10日程様子を見るように指示。
その時は、恐らく、側彎症も改善、又は改善傾向が見られるでしょう。と説明。

左が術前、右が術後です。

症例

今日のケースは主訴が開口障害と顎関節音。

口腔内はオーバージェットが強く、隠れ開咬。咬頭嵌合位は左右とも5,6,7番のみ。

頚椎は問題なかったですが、胸椎が右に若干凸彎で軽い側彎症状態でした。
姿勢は、期待した程の変化は見られませんでした。

次回、もう一度精査してバイトプレート、もしくは咬合高径を変化させないアンテリアタイプを装着しようかと思っています。

今日の患者さん

こんばんは。
評論家の勝手な発言と思って、許して下さい。
また、
他の先生方のコメントがやり難くなると思いますので、私信にしました。
・・・他の先生からコメントが欲しいですね。
    そうすれば、いろんな展開が生まれますね。

恐らく、主訴重視で頸部ストレッチ或いは頚椎瞬間調整、片側性の低位咬合或いは下顎の右変位の原因を考えます。オーリングやキアテックはしないかもしれません。
最初から全身的咬合調整をするなら話は別ですが、、、

4月の勉強会ですが、第3日曜ではなく、第2日曜の11日にしますので、その様に予定を組んで下さい。

咬合と顎機能障害

咬合と顎機能障害(自費出版:オクルージョンの臨床より)
 顎関節疼痛や筋肉痛がもとで下顎運動異常や咀嚼障害、頭痛等の原因は決して咬合不調和のみによって生じるものでなく、顎機能系を構成している顎関節・咀嚼筋・歯・舌・粘膜など全てが関与している。また、これらの諸器官の感覚受容器からの情報を統合し、最終的な下顎位や運動をコントロールする上位中枢の神経系をも含めて、どの部分に障害があっても相互に関連しあって協調活動によって機能を営んでいるので病態が発生する要因となる。従って、これらの諸器官の組織抵抗力を減弱さす因子の全てが原因となる。

受容器
1.筋肉
 口腔顔面領域には機械的受容器や自由神経終末が多く分布している。その中で最も重要な受容器が筋紡錘である。
 筋紡錘は閉口筋に多く認められるが、開口筋には殆ど認められない。閉口筋が進展すると筋紡錘は引っ張られて興奮し、その情報は求心性線維により三叉神経中脳路核に伝達され、三叉神経運動核においてα運動ニューロンを刺激し、その支配下にある筋の収縮を起こさせる。一方、筋紡錘の錘内筋線維は運動核からのγ運動ニューロンに支配されているので、他からの刺激、例えば大脳皮質や脳幹網様体などからの刺激を受けるとγ運動ニューロンの活動性が高まり、錘内筋線維を収縮させ筋紡錘の感度が高められる。その結果、そこに分布する感覚神経終末が刺激され、Ta 線維によりその興奮が絶えず三叉神経中脳路核に伝えられ、それがα運動ニューロンを持続的に刺激する。その為に筋の緊張が増加するようになるといわれている。

※γ Loop
 筋紡錘の感度をγ運動ニューロンによって調節して間接的に筋活動に関与する。γ運動
 ニューロンによって筋紡錘の感度が変化すると、そこからの求心線維Taを介してα運動
 ニューロンが影響を受け、間接的に筋活動が変化する。
※Recruite(漸増)
 神経系に繰り返し刺激を与えると、次第に興奮ニューロンが増加し、反応が強くなる。
※下顎の偏位
 視床下部:自律神経のコントロールを乱す
          ↓
 脳下垂体:ホルモン分泌のコントロール
        十二指腸・胃

2.歯根膜
 機械的受容器
  0.7g程度の小さな力をも伝幡し、歯槽内での歯牙の変位によって刺激される。
 無髄神経線維叢
  痛みの受容器を構成
3.歯牙
 歯髄には本来痛みの受容器である感覚器が豊富に分布している。それらの受容器は、通常、正常な機能時には刺激されない。
 歯髄内受容器は知られている限りでは、顎位や機能の反射性制御には何ら役割を果たしていない。しかし、病的状態下ではそれらの興奮は外傷を受けた歯の1つの防御機構として、正常な顎反射制御系に対して重畳作用を起こす。
4.粘膜
 多くの種類の受容器が分布している。又、神経終末の見られる頻度は口腔の後方部より前方部が高い。
5.舌
 最も感覚の鋭い体表面であるといわれている。又、高度な温感有し且つ触刺激に極めて敏感である。
6.側頭下顎関節
 関節包のいろいろな部分の緊張の変化に反応する機械的受容器が密に分布している。そして顎関節に作用している筋肉の反射と協調している。

 これらの機械的受容器は姿勢位にある顎位の感知や正常顎運動時の方向とその程度の感知のため主要な受容器として役割を果たしている。
 かっては、顎位の感知には筋肉からの感知が主体をなすと考えられていた。歯が咬合したり、物を噛むと場合は歯根膜の受容器の働きである。
しかし、歯の間のある物の大きさの判別は殆ど側頭下顎関節の受容器の働きである。
 著しい不正咬合が関節に病的変化を惹起すると関節受容器の損傷を起こす。しかし、筋肉の機能不全のみでは感覚の神経支配を障害しない。

マイオモニターについて

マイオ・セントリック Myo centricはマイオモニターによって得られる筋肉位で、この位置を生まれながらの本来の下顎位と言う意味からJankelsonはInnate Positionと呼んでいる。
 そして、生理的下顎運動は正常な咀嚼筋群の活動によって得られる。
主に閉口筋群がリラックスしているか、左右のバランスが保たれている時の顎位は生理的習慣性咬合位に近いMyo centricをとる。

咬筋と側頭筋そしてプレート調整

Reversal Phenomenon
 リバーサル現象は、咀嚼運動時の咀嚼筋の働きが逆転する現象である。例えば、咀嚼筋の働きが作業側より非作業側の方が大きい。この場合は非作業側の顆頭を前下内方だけでなく正中近心側に偏位させるために顆頭の内側極にダメージを与える。そして、顎関節内障の1つの原因ともなる。

側頭筋と咬筋の関係はTA:MM=0.8:1位が良い状態であるが、この関係が狂ってくると、咀嚼の度に顆頭を後方へ移動させる作用が働くために、やはり顎関節内障の一原因になる。

不正咬合の分類、目的とする咀嚼筋の働きと咀嚼部位
 上顎前突
   側頭筋の活動抑制。
   咀嚼位は前歯部。
 下顎前突
   側頭筋・咬筋の活動を活性。
   咀嚼部位は小臼歯部を中心に後退気味にする。咬筋が弱いために大臼歯部で噛ませると開口になる。
 開咬
   側頭筋、咬筋の活動を活発にさせる。
   前後的 Maxillary Opne Bite
   前歯 Skeletal Opne Bite
   咀嚼部位は前歯部。前歯、犬歯で咬合できないがそれを無理にさせる。
 咬合不安定・下顎偏位
   側頭筋と咬筋の前後・左右比を整える
   咀嚼部位は小臼歯部。前後させないで左右均等に噛む。
 いろんな咀嚼筋の中で咬筋と側頭筋に限定するのは、患者自身が簡単に触知でき認識し易いからである。又、咀嚼部位が小臼歯+大臼歯の場合、下顎は遠心に移動し側頭筋・咬筋の活動は活発になり、Over Jetは緊密になり、Over Biteは深くなりDeep Biteの状態になる。

左図を利用して、プレート調整をする際に、
下顎を前下方に下げたい時は前歯部、小臼歯部。下顎を後上方へ移動させたい時は大臼歯部。
そして、下顎を安定させたい時はスタビリゼーションタイプに。
次いでに

上図の考えで行けば、後方ガイド量は平均1.1mmと考えられます。
これがプレートに後方ガイドを設ける時のヒントです。
ある時は側頭筋主導型に、又ある時は咬筋主導型に、又ある時はそれらの組み合わせで!
プレートは、少なくとも、これらの考えの組み合わせで調整します。

1週間後

皆さん今日は。

先週の患者さんが1週間後に来院。
その結果です。

e: 1週間後

おはようございます。先日の勉強会の患者さんの
診断はPLということになったと思います。
後ろから左の第6頚椎に対して行いました。
いざ突っ込まれるとドキッとしますが(汗)
確かその後、全方向型キアテックもされてませんでしたか?

さっき「前歯の着色を落したい」という主訴の新患が来ました。
話を聞いていると、患者さん自身からの質問で
「左下の親不知を抜いときに(抜いたときの医院で、という意味だと思います)上前歯にも麻酔をうたれたのですが、それから鼻が詰まるようになった気がするのですがそういうことはあり得ますか?」と質問されました。以前副鼻腔炎にもなり鼻炎持ちらしいです。
「左の鼻の穴からは息がしづらく、左を上にするようにして寝ると通るような気がする」とおっしゃってました。鼻中隔が曲がっている可能性や耳鼻科的問題の話をしてから診察してみました。主訴が前歯の着色なので大雑把に診てみると、左レシプロカルクリックあり、左首筋のこり、肩こりあり、左上親不知の干渉を自分でも自覚している、など。
主訴の次に患者さん自身の口から鼻閉感のことがでてきたので、
先日の勉強会で教わった上顎骨を開く?(この手技の名前ありますか?)治療を試してみたところ
鼻が通るようになったと患者さんも喜んでくれました。
・・・が、これは生活しているとまた元に戻りますよね?鼻が通った状態で咬合調整をし   てあげなければならないと思うのですが、いかがでしょうか?その辺は患者さんに   は伝えてあります。
結構インパクトを与えることができたようなので、このままキアテックや咬合調整へと流れていこうかと思いましたが、この鼻道開放術(?)のみの効果がどれほど続くものかというものを確かめたいということもありこれだけで終わりました。パノラマ添付しますのでご意見あればよろしくお願いします。

Re: 症例

今日のケースは主訴が開口障害と顎関節音。
口腔内はオーバージェットが強く、隠れ開咬。咬頭嵌合位は左右とも5,6,7番のみ。

頚椎は問題なかったですが、胸椎が右に若干凸彎で軽い側彎症状態でした。
姿勢は、期待した程の変化は見られませんでした。

次回、もう一度精査してバイトプレート、もしくは咬合高径を変化させないアンテリアタイプを装着しようかと思っています。

TMDを治す呪文:TMD MANTRA

以前の勉強会でも、噛むことは悪いことだ!というようなことを話したことがありますが、通常、三度の食事で上下の歯牙が接触する時間は5分とも15分とも言われています。
上下の歯牙が接触するのは咀嚼サイクルの最後の瞬間と嚥下の時だけで、これ以外のときには歯牙が接触しないのが普通で、本来の姿は開閉口運動そして咬合(咀嚼)、最後は安静位に収まる。

歯科医の殆どは咬合(非常に重要なポジションで理想は機能的にも審美的にも正常咬合です)が終点のように錯覚していますが安静位が終点なのです。また、この終点を忘れなければ咬合由来の全身症状は未然に防げると考えています。
・・・野山を駆け巡り、何でもよく噛んで食べて、野獣とでも戦える原始人のような筋肉   隆々で、歯を失うことは死に繋がる様な生活であれば別ですが、、、

もしそれ以外のときに上下の歯牙が接触しているなら、ブラキシズムがあるということなので、ただちに止めなければいけません。
何故なら、ブラキシズム(グライディング・クレンチング・タッピング)は歯牙、顎関節、咀嚼筋に大きな負担を強い、痛みの原因にもなり、引いては神経・筋骨格系に影響を及ぼし不定愁訴などの全身症状に及びます。

歯を離しておくための方法として呪文(MANTRA)を唱えます。
MANTRAは唱えた瞬間に唇を伝わって発生した言霊が神さまに届くといわれていますがTMDマントラは中枢神経に届きます。
唇を閉じ (Lips Together)、上下の歯を離し(Teeth Apart)、顔の筋肉の力を抜く(Face Relax)
この呪文を少なくとも就寝前に数回唱えると数日後には必ず御利益が生まれるでしょう。。。簡単で絶大な効果が得られるでしょう。

プレートの調整で時々見られるのが・・・マーキング時のタッピング・・・OCCCです。
OCCCはOpen-Close-Clenching-Cycleですが、このOCCCをする人は必ずと言っていい程ブラキシズムがあります。

今日の午後来院。

1週間前に上顎前歯舌側に4の近心から反体側の4の近心までプレートを装着。
本日、プレートの最終調整を行い全身的咬合調整を行う。
左右のReciprocal Clickは施術後消失。

昨日の患者

皆さん、今日は。

HPを見たと言って今日予約された患者ですが、最初は「父の治療の為にいい先生を探しています」という話しだったのですが、その実はその息子本人が診て欲しかったようでした。
来院するや否や、某放射線専門医院の頭頸部を撮影したフィルムを10数枚出し、挙げ句に関西医科大学で頭頸部のMRIを撮ってもらったと、10数枚のフィルムを差し出しました。更に、術前の模型並びに他歯科医院で作ってもらった模型、パノラマを持参。
本人曰く、顎関節や全身の事を診てくれないで、歯を並べるしかしてくれないと2年前に矯正を中断。それから今まで、40数件の歯科医を訪れたそうです。頭蓋骨のプラスティックの模型まで持参。

患者のことば
・咬合平面がずれている。。。矯正医はそれを治そうとしない。
・歯列弓の奥行きがありすぎるので、巾を広げて欲しい。更に模型の上顎臼歯部の頬
 側面を指さしながら歯槽骨があるので、歯は十分に広げられるので上も下も左右に
 拡大すれば楽な位置になるはずだ!と述べる。
  U字型の歯列弓を半円形にして欲しいというようなことを述べる。
  この歯列弓で良いように思った。
・本人は右で噛みたいが、矯正医は歯を綺麗に並べることしか考えていない。
・矯正医は整体やオステオパシーをやってくれない。
・矯正で身体の具合が悪くなっている人は大勢いる筈、それが社会問題にならないの
 がおかしい。歯科の業界は隠し事をして、皆かばい合いをしている。
・顔が歪んできているのに、その矯正医は美容整形で顔の骨を削って貰え!といっ
 た。
  ・・・頬骨が以上に張り出した顔貌で形態から言えば菱形。
・開閉口が八の字を描くのに、矯正医は此処で噛めと言う。最後には、筋肉は噛み
 合わせに慣れてくると無茶苦茶なことを言われた。
・体調が悪くならないように整体治療院に行き、自分でも操体法をしている。
・矯正は誰に教えてもらったか?
・当院の症例写真を見せて欲しい。
・矯正治療は500症例くらいの経験はあるか?
・当院で治療を受ける時、毎回、骨盤調整や頭蓋骨調整をして欲しい。
・キアテックも知っている。

診査と会話
・持参したパノラマではTMJに大きな問題は無いようである。
 それよりも咬頭嵌合位の消失が一番気になりました。
・来院の都度、骨盤調整や頭蓋骨調整をして欲しいと述べるが、上位頚椎の補正で十
 分だと考えている。又キアテックは頭蓋骨調整や骨盤調整を不必要であると考えて
 いる施術だと説明。
・私は歯科医なので、必要とあればある程度のことはするが原則としては歯科治療で
 治ると考えている。
 又、頚椎の補正で全身的な調整ができる。
 又歯科医であって、整体師ではないと説明。
・本人が持ってきたフィルムでは、頚椎はストレートネックで第4頚椎が強く歪んで
 いる。
・矯正前の模型を持っていたので、それを見せてもらうとDeep Biteで歯列弓は鞍状
 形。
・2年もレクトワイヤーを付けたまま放置していた為、前歯部は上下ともフレアアウ
 ト。
 016×022のワイヤーだったのでファイナルステージに入っていたのでしょう。
・右咀嚼のため、上顎臼歯部は圧下されている。その為、咬合平面は右上がり。
・中途半端に歯科知識があり、咬合器、中心位、咬合平面、歯槽骨という言葉が出て
 くる。恐らく、40数件の歯科医院を訪問して、それなりに勉強をしていった事
 と、歯科医の説明を自分流にいいとこ取りをして解釈していると考えられる。
 だから、
 歯列弓を側方拡大し、半円形の歯列弓が良いものと信じ込んでしまっている。
・左顎関節が開口時にSlight Click。
  これは、簡単に治せると思ったので関節円板復位運動をさせると消失。
  患者自身は気が付かずに、「アレッ!鳴らない」と述べる。
・本人は下顎を右にずらした方が生理的と思いこんでいる。正中を合わせると、現状
 では咬合できないが、このポジションで嵌合させれば良い状態だと考える。
・私が思った治療顎位は本人にとっては不正な位置で、下顎を正中から右へ約25mm右
 にずらした位置が正常位だと信じ込んでいる。しかし、この状態は左顎関節部は凹
 状で右顎関節部は凸状になり関節円板靱帯の緩み或いは剥離が起こる位置である
 が、それを絵を描いて説明しても納得しない。

最後に
なぜ矯正を始めたのか?今、何をして欲しいのか?と尋ねると
口ごもり、矯正を終わらせたいとだけ述べる。

過去の経緯が焦点をぼかし、心身症の状態になっていることが伺える。
患者の希望を要約すると、歯列弓の拡大を行い口腔内を広くし、右に下顎を移動し、
その状態で噛めるようにしたい。そうすれば頭蓋骨の歪みや顔の変形を含めた全てが
改善されるはずだと信じ込んでいる。
そして、本人の希望通りにしてくれる歯科医院を探していると話す。

治療としては
1.今の状態を知る為に検査をし、矯正の治療方針を立て、
  先ずは噛めるような状態にする。
   ・・・噛める状態にするという言葉に拒否反応を示す。

2.当然その際には頚椎のサブラキセーションを修正し、
  歯・咀嚼筋・顎関節の調和を図りながら矯正を行う。
   ・・・頭蓋骨調整や骨盤調整をするべきだと本人は述べる。
     病院や医院のレントゲンで頚椎は悪くないと考えている。
     悪いのは頭蓋骨と骨盤!

3.必要とあれば治療院と連携を図る。
   ・・・歯科医院でやるべきだ!と述べる。

4.全身的咬合調整を随時行う。
   ・・・頭蓋骨調整や骨盤調整を行えば必要ないと述べる。

それが、患者の希望(歯列弓の拡大)と違った治療になるかもしれない。
又、矯正で全てを解決できないかもしれない。
それは実際に治療を進めてみないと判断できないと述べました。

この件を振り返ってみて、
最初に矯正治療をした歯科医と患者の間に第三者には分からない感情的な問題があったと想像できます。患者も矯正治療を受けようと思った背景には咬合と全身という問題があったと考えます。もし、不定愁訴を持っていたなら、それなりに心身症の状態に陥っていることは容易に想像が付きます。決して精神的に健康な状態ではないでしょう。しかしながら、治療を進めて行く中で患者は信頼感を増し、死んでいたような活力のない目に活力が生まれ、明るい性格に変わっていきます。

このケースの場合、
歯科医が感情的になって、患者を放り出してしまったことが一番の原因ではないかと考えます。やはり、ストレスが貯まるでしょうけれど、それなりの医療機関や治療院と連携を取る。或いは紹介すべきであったと思います。
患者は分からないのですから、未熟な知識のまま自己防衛という形でドクターショッピングを重ねていく間に不信感を持ち、素直さがなくなり、甘えることができなくなり、人の意見を聞かない頑固な性格に変わっていったのでしょう。心身症というオマケを付けて、、、

ある考えに固守し、素直に意見を聞き入れない人に 「良い状態にしてやるから俺に任せておけ」というような事は口に出せませんでした。こればっかりはやってみないと分からないので、過去にも言ったことがありません。それが、患者にとっては不安だったのでしょう。
・・・治療をすれば良くなるという自信は口腔内を診て思いましたが、
  この患者は診たくないと思いました。
  何故なら、TMJの状態から診てファントム・シンドロームを疑いました。

昨日は、その患者が帰った後も色々考えさせられて精神的に疲れた1日でした。
生兵法は怪我のもとと言いますが、生半可な知識は判断を狂わせてしまう。
一言、可哀想!でした。
また、明解な理論的説明は大切だと思いました。
しかし、咬合と全身。。。難しいですね。

キアテック:Aタイプ、Pタイプ

以前、Aタイプ、Pタイプは出産時の頭部の位置関係で決まると卯田先生からの説明に半信半疑ながら自分自身を納得させて来ました。
最近、府立母子医療センターの助産師さんから出産の状況を聞いたのですが、
彼女曰く、
通常分娩では頭部から出てくる訳ですが、その状態は前屈です。そうでないと難産になるそうです。新生児が頭部まで出てきた所で、母胎の恥骨が支点となり新生児の頸部が後屈となるそうです。
と言うことは
最初は前屈、そして後屈となるわけですね。
と言うことは
Aタイプ、Pタイプは先天的なものと説明される卯田先生の話に矛盾点が出てきます。

そこでフーッと考えたこと。
出産直後、
仰向けで寝ている時、顔が真っ直ぐ天井を向いていることが少なく右か左に向いていると思います。その頻度が仮に右が多ければ頚椎左上がり。
ある程度成長して寝返りを打つようになった時、まず最初に寝返りをうった方向、或いはよくうつ方向が左とした場合、身体は左捻れなのでPタイプ。
這い這い歩きをするようになった時、最初、どちらの足で蹴り出すかで決まる。右足
で蹴り出せば左重心。
総合的にLPLという風になります。

Aタイプ、Pタイプは先天的なものと言うよりは、生後数ヶ月で決まるのではないかと
考える次第です。決まると言うよりは確定かもしれません。これは、卯田先生とゆっ
くり話す機会があれば、詳しく聞いてみます。

TMD

昨日話したことなのですが、図を参照して下さい。

レバーレージタイプのプレートに変更する場合、昨日のようにマイオモニターを使用して行うのですが、当然内側に入っている下顎頭は咬合接触点を支点に更に内側上方に行く可能性はありますが、解剖学的形態によって抑制されます。逆に咀嚼筋群の収縮によって下顎頭は安定位に誘導される可能性があります。
右側の下顎頭は下方へ適度に移動されます。この量も関節包や靱帯の張力で左右されるでしょうけれどもあくまでも生理的な範囲に留まるでしょう。
そのあと、咬合調整を行うので比較的バランスの取れた状態になります。

スプリントの件

最初は1組だけ見れば楽だと思い、また、一人が術者、一人が患者、一人がアシストとすれば楽に回るかなぁ〜と思っていたのですが、二人二組の方が時間が有効に使えると考え直したので、宜しければ参加下さい。
参加される先生方は左記の表を理解しておいて下さい。
ポイントはMMの活動を活発にすれば下顎骨は前下方、TAを活発にすれば下顎骨は後上方へ移動です。

プレートの調整はこれを念頭に置いて調整します。
それと、
・接触点数の減少は咀嚼筋の活動を緩める。
・前回の勉強会で説明しましたが567の接触と67の接触、6の接触時の外側翼突筋下 頭、顎二腹筋前腹、咬筋の活動量はほぼ同じ。

昨日の患者・・・いろいろ反省する点がありました

こんにちは。

昨日、
博多の村津歯科で治療を受け、それでも良くならないので新神戸歯科でも治療を受けたが、
やはり良くならなかったと来院。
  ・・・私の所でも、そう思っている患者が居るんでしょうね。

口腔内を見ると過蓋咬合、上下歯列弓の不調和、下顎左7番の咬合性外傷による歯槽骨吸収。
偏心運動を行うと、左偏心運動では両側下顎頭は左側へ平行移動。右偏心運動では右下顎頭は若干右側へ平行移動するものの回転運動、左下顎頭は前下内方へ移動。尚、開閉口運動ではTMJの関節雑音は無しの状態でした。

先ず、何故最初に前者の歯科医院へ行ったかと言うと、数年前に頚椎3,4,5番がヘルニアになり、整形に通院していたがこのままの状態を維持するしかないと言われ、そうこうする内に十二指腸潰瘍で胃の2/3を切除。免疫力が落ちたことを自覚し、これは食養生か咬合のどちらかだと思い、歯科医に行くようになったそうです。
又、前者達の治療を受けてから3番辺りの噛み合わせがおかしくなり、咬合が安定しなくなったと述べる。

患者を診た限り、既に心身症状態になっており、彼等に共通して言えることは○○が悪いという固定観念に囚われている。
例えば、以前MLにも書き込みしましたが、歯科医学の常識で考えられない下顎位が、本人の理想の咬合位と思いこんでいたり、今回の患者のように3番がおかしいと思いこんでいたりします。その為に、デンタルショッピングが始まり、変な知識・・・つまり本人に取って都合の良い所だけを繋いだ、断片的な、独善的な判断をしてしまう・・・だけがドンドンふくれあがっていく状態で、歯科医を信頼できなくなり、迷い、更にデンタルショッピングを続けるという悪循環に陥り、精神的に益々おかしくなっていく。

話しを元に戻しますが、患者の話は「半分!」として、いろいろ伺っていると「咬合と全身」をスローガンに掲げている歯科医院に共通して言えることは、歯科医学的な診査が疎かになり、過去の経験で診断している傾向にあると言うことです。その結果、咬合調整を安易に行っているとしか考えられません。やはり、診査・診断を歯科医自身の能力一杯に、出来るだけ詳細に行う必要があると痛感しました。そして、それらの積み重ねが大切だと深く反省した昨日でした。しかも、咬合調整は避けては通れませんが、患者はその咬合調整に対して歯科医が思い描く以上の恐怖心を持っていると言うことです。
その後、下図のような当院の考えと治療内容を説明し、納得して頂き、治療にはいることになりました。

あくまでも不定愁訴や全身の問題点を解決するのではなく、歯科医学的に現在の咬合状態に問題があり、治療を開始すると言うことで、当面の治療の流れは
1.分析
2.CMO療法としてのバイトプレート                   です。
不定愁訴などは二次的なもので、要は歯科治療。。。患者にはその様に伝えています。

どのような治療内容になるかは分かりませんが、これからの精神的プレッシャーや時間、成書の読み直し、文献を調べたり、試行錯誤による思案などを考えると苦しいですが、楽しいです。

誰かが「貧乏医者に名医はいない」と言ってましたが、本当に名医になりたいと思う今日この頃です。

骨格的に治らないケース?

下画像は昨年7月に来院。
右下顎の8番抜歯、5番でポンティック部分を切除。右側6,7該当部にインプラント。
右上4番は原因不明の腫脹・・・歯牙破折が原因。

通常の治療に加えてリハビリを行いました。
顎関節部は左右ともRciprocal Click。音の大きさはR<L。
特徴としては噛みしめ感が欲しく、グッと噛むタイプでプレートの調整時もOCCで、噛み込んだ時に左下顎頭が後上方へ滑り込むような感じがありました。
雑談ですが、患者自身、咀嚼は上下の歯がガッチリ噛むものと思っていたようで、安静空隙と咀嚼時の上下歯牙の接触時間の話しをするとビックリしていました。

今年1月にリハビリ終了・・・左右臼歯部はインプラント以外メタルレイ、
                そして左右3番にはレジンレイ。
咬合形式はCuspid Rised(犬歯誘導とはニュアンスが違います)にして臼歯離開咬合。
この次点では左側のRciprocal Clickは消失していません。
2月に全身的咬合調整を1回実施。その時点ではクリックは消失し下顎頭の動きは円滑になる。又、体調もすこぶる良くなりました。

5月にリコールで来院。
患者の弁:3月に体調が悪くなり左側の顎関節部が口を開ける度に大きな音がするようになったけれども1週間程すると体調も良くなり、音もしなくなった。
  ・・・この症例では、術前、開閉口運動を左側の顎関節音が数メートル離れていても     聞こえる状態でした。
精査するも、顎関節は円滑で問題なし。再度チェックをしてもう一度全身的咬合調整を行う。

体調を崩すようなことをすると、例えば針仕事や編み物などのような同じ姿勢で根を詰めると顎関節が鳴ったと言っていたが、恐らく、歯椎が位置的にも、形態的も左右対称ではなく、頸部に負荷が掛かるとTMJがおかしくなるようである。
三位一体の治療を行っているので、良い環境下での骨改造現象を期待する。それまでの期間、生活習慣としての姿勢に留意して貰う。
下顎との動きはスムーズなので、この場合の顎関節音は体調のバロメーターという感じ?

あるカウセリング

下画像は昨年7月に来院。
右下顎の8番抜歯、5番でポンティック部分を切除。右側6,7該当部にインプラント。
右上4番は原因不明の腫脹・・・歯牙破折が原因。

通常の治療に加えてリハビリを行いました。
顎関節部は左右ともRciprocal Click。音の大きさはR<L。
特徴としては噛みしめ感が欲しく、グッと噛むタイプでプレートの調整時もOCCで、噛み込んだ時に左下顎頭が後上方へ滑り込むような感じがありました。
雑談ですが、患者自身、咀嚼は上下の歯がガッチリ噛むものと思っていたようで、安静空隙と咀嚼時の上下歯牙の接触時間の話しをするとビックリしていました。

この患者は、右下67間の腫脹と友人が最近歯槽膿漏で数本抜歯したので患者自身、
そんな事がないようにと言うことで来院しました。

口腔内はそれ程悪くなく、
治療方針は
・細菌検査
・除菌療法
・歯石除去
・TBI
と言うことになりましたが、カウセリング中、「他に悪い所がないですか?」と患者が尋ねるので、
では気になる所を話しましょうと説明しました。


先ず、
1.左右の下顎頭の動きを確認して貰い、右の動きが円滑でないことも確認。
  ・・・患者が、時々右の顎関節が音が鳴ると述べる
2.下顎頭の形態の左右差を指摘。
  ・・・右下顎頭の吸収像は慢性関節性リュウマチかもしれないと説明
  ・・・リュウマチという言葉に敏感に反応しました
4.口蓋垂の位置を見て咀嚼癖は左でしょうと指摘
  ・・・患者はその通りだと述べる。
5.オーリングテストを行う
  ・・・右下ブリッジの咬合高径の低さを指摘し、右側のみ200μ程アップさせてオー     リングを行い咬頭嵌合位が低いことを自覚して貰う。
     僅かの厚みでオーリングの差を自覚し、それが話しの過程で影響していること     は感じ取れました
  ・・・オーリングがマジックでなく、理論的に認知されているという説明用のパンフ     の作製を痛感しました
6.頭部を右に回旋し難いでしょうと質問すると、「分からない」と言うような顔をした  ので実際に回旋して貰い、左右差を確認して貰う。
  ・・・テーブルに座った時の本人の位置やソファーでテレビを見ている時の位置、
     複数で居る時の立つ位置などを説明しました
7.一般論として歯科医は虫歯や歯周病を治す所と思っているけれど、歯は全身と関係が  あると説明。
8.恐らく右下のブリッジを装着した頃から体調が悪くなっているはずだけど、歯科とは  関係ないと思っているから気が付いていないのでしょう。やがて首肩の凝りから最後  は膝などが痛くなるかもしれないと説明。
9.1,2年前に膝が痛くなり、整形でヒアルロンサンを注射したと言い出す。
  ・・・右膝と左膝をオーリングで調べて、左も良くないけれど右でしょう!と言うと     患者はその通りと感心する。
     恐らく腰痛もあるはずと話すと患者はその通りと更に感心する。

それからは、写真を撮る時、位置も頭が傾いて直そうとするんだけど直らないといろいろ話し出す。
最後には、右のブリッジを作ったのは10数年前だけど、10年程前に突然、左腕が上がらなくなり整形に行ったら頚椎ヘルニアと言われて治療したことがある。その後、冬になると風邪を引き、一ヶ月程度具合が悪くなり、整体師の所へ2,3回行くようになった。等々。
そして、機能的咬合分析をすることになりました。

蛇足ですが、
この患者さんの場合、TVなので顎関節症の情報は入っていたけれども、噛み合わせが悪い。つまり歯並びが悪い人だと思っていて患者自身は関係ないと考えていたそうです。

オーリングをうまく利用すると、患者との共同作業的治療になるような気がします。例えば、午前中の患者ですが、左上4番が1,2ヶ月前から時々凍みると来院。明らかに咬合性外傷です。指で咬合接触の動揺を調べながら咬合紙でチェックして原因接触点を見つけたのですが、この接触点がオーリングで患者自身に確認をして貰い、咬合調整後のチェックをして貰いました。。。こうすることで患者自身も歯を削ることを納得し、調整後の効果も納得していました。

日曜日の追加事項

こんばんは。
日曜日ですが、午後よりTPOAをやろうと思っていますが、今日質問した内容です。
・おにぎりを食べると下顎隅各部から後方にかけて痛みを覚え、よく噛めない。
・就寝スタイルは横向き。仰向けに寝ると後頭部が痛くなる。
・頭痛は左右こめかみ辺り
・頚肩の凝りは右側
・常に口が開けにくい
  あくびや食事の時に口が開けにくい
・開口すると左右ともに音がする・・・自覚したのは19歳、昨年結婚し現在25歳
  今日診査した時は左右の下顎頭はRotationのみの動きでTranslationはなく、開口量は  約2横指。
・嚥下し難く、固いものや柔らかいものが食べにくい

元々は、某歯科医院に勤務した時に気が付いたらしいですが、無意識の時は前歯部が接触し臼歯部が接触していなかったそうで、そこの院長にプレートを作ってもらったそうです。
そのプレートを装着することによって顎関節雑音は消失したそうで、また、臼歯部が咬合できるように下顎を後方へ移動させるべく下顎部を後上方へ押すことを支持され、それを行うことで臼歯部が咬合するようになったそうです。また、上顎前歯部を後方移動させる為にプレートに唇側弧線が付いていたらしいです。
・・・今でも、気が付くと前歯部だけが接触しているそうです。
・・・上顎だけ印象したのですが、その模型を見る限り?です。


当日の目的は
開口量のアップとこめかみ部分の痛みと頚肩の凝りが取れればいいかなぁ?と思っています。
1.姿勢分析
2.キアテック
3.咬頭嵌合位での咬合調整
4.頚椎瞬間調整
5.頚肩及びこめかみ部分を刺激しての咬合調整
6.上記で開口量がアップできない時はTMJの刺激
という風に考えています。
症状を診てからになりますが、TENSもやるかもしれません。

最後に、今日は問診とレントゲンだけで、それ以外の情報は殆どありません。
口腔内はチラッとしか診ていません、スタートラインは皆さんと一緒です。。。頑張りましょう。

神経筋機構

『機械論的咬合論から生理的咬合へ』 

               ICCMO-Japan(国際顎頭蓋機能学会日本部会)会長
                  岡山大学名誉教授、MICCMO、 
                                山下敦   

1.下顎運動理論の変遷と咬合器
 咬合は歯科のどの分野にも深く関わることから何時の時代にも古くて新しい問題として採りあげられてきた。殊に最近では、医療のエンドポイントである「生活の質の向上」に咬合が大きく関わっていることが認識されるようになった。
 この意味から咬合の適否を診断し、適正な咬合を再構築する歯科医師は、咬合について正しく理解する必要がある。その為には、まず咬合の源である下顎運動の理論がどのように変遷したかを知る必要がある。
 遡って1700年代の初頭は、屍体や生体の顎を動かして下顎頭の回転や移動、ベネット運動等が起こることを見出した。1800年代に入っても下顎運動の解析は静的にしか把握されず、それらの知見をもとに咬合は運動図学的、幾何学的に解析がおこなわれた。その結果、崩壊した歯冠や歯の欠損を修復・補綴する場合、クラウンや総義歯が生体の顎運動と調和するためには、生体に類似した顎関節運動機構をもつ機械的装置で、顎関節に対して上下顎模型を生体と同じ位置関係に固定し、下顎運動を再現させることのできる器械即ち、咬合器が必要であるという考えが生まれた。
 このように当時の咬合論は、咬合器上に下顎運動を模倣再現し、咬合器上で咬合を再構築すれば生体の咀嚼機能と一致した咬合が得られるとする仮説の域を出なかったのである。
 そして咬合器は、生体の顎関節構造を解剖学的に真似たものや下顎運動を幾何学的に再現しようとする種類など多くを数えた。一般的な咬合器として、関節構造を角度で表し平均値化した「平均値咬合器」から「半調節咬合器」、さらには「全調節性咬合器」へと限りなくエスカレートすることになる。
 また、上下顎模型を生体と同じ位置関係に固定する時の下顎位は、下顎頭が関節窩内で最上方、最後方に位置した顎位即ち、中心位(centric relation)とするナソロジー派などが生まれた。
 このように当時の咬合論は、咬合器上で咬合を再構築すれば生体の咀嚼機能と一致した咬合が得られるとする仮説に基づいてハードウェアーの部分がエスカレートし、最も重要な下顎動態の研究や咬合器が生体現象をどれ程再現しているのか、咬合器を使うことによってどれ程医療効果があがるのかなどのソフト面は一切検討されずに時が流れた。

2.生理的咬合の夜明け
 一方、1950年代には一般生理学の発達とともに口腔生理学が進展する。なかでも顎運動のメカニズムの解析は急速に発展し、口腔の末梢感覚受容器の存在、感覚受容器と中枢神経系の役割、刺激(情報)の伝わり方、効果器(咀嚼筋)の受動的、能動的動態など顎運動のメカニズムの解析につながる神経筋機構に関する知見がつぎつぎと生まれ、1972年には、口腔生理学者、河村洋二郎がそれらの知見を集大成して「咬合」は、3つの主たる要素即ち、咀嚼筋、歯(歯列)、顎関節が脳・中枢の神経的に統御される機能的咬合系のなかで安定し維持されており、いずれかの要素に異常が生じると他の要素に波及して、その悪循環はやがて咬合の崩壊に繋がるとした。
 このように口腔生理学における咬合は、咬合を生体現象の1つとして捉え、咬合の適否の診断には機能的咬合系に照らして解剖学的、生理学的、機能的に評価する必要のあることが理解できた。

3.生理的咬合の実践
 このように1970年頃になると、従来の機械論的咬合論では理想的咬合の構築が出来ないことがはっきりしてきた。即ち、咬合器では精密な下顎運動を再現できないこと、チェックバイトでは運動要素の再現性が不良なこと、運動路の再現経路が直線的であるなどは当然のことであるが、もっとも致命的なことは、咬合を狭義に捉え、咬合面の形態や咬合接触にのみに注意が注がれ、個々の咬合を構成する機能的咬合系のどの要素が正常で、どの要素がどれ程異常なのか、またそれらが互いにどう関連しあっているかなどは一切分からないのである。しかし反面、生理的咬合が理解できても具体的にどうすべきかについては殆ど不明であった。

4.下顎運動計測機器の出現
 1972年、河村洋二郎によって機能的咬合系が集大成されたころ、アメリカのBarnard Jankelsonは適正な咬合を再構築するためには、下顎運動の源である「咀嚼筋群が正常」であることが最も重要で、咬合の異常によって引き起こされる咀嚼筋群の歪みを取り除くための「マイオモニター(1970)」とチェアーサイドで下顎運動を含む咬合の動態を客観的に評価できる「下顎運動計測装置 Mandibular Kinesiograph (MKG,1975)」を開発した。下顎運動計測装置 Mandibular Kinesiograph (MKG,1975)は下顎の動態が簡単に評価でき、一挙に生理的咬合の実践が可能になったのである。即ち、機能的咬合系がどの程度障害されているかが客観的に評価でき、それを是正するためには何処をどう改善するかが明確になったばかりか、加療による改善度も客観的に評価できるようになったのである。
 この時点でBarnard Jankelsonは、咬合を支配するものは咀嚼筋であるため、咀嚼筋をマイオモニターで是正し、得られる下顎位(マイオセントリック)で咬合再構築すれば、他の要素である顎関節は下顎位(マイオセントリック)に追随するとした。
 数年後、Barnard Jankelson の理念を実践した山下(1978)は、咀嚼筋の動態が計測できる筋電計と顎関節音計ならびに顎関節の規格写真の導入によって診断精度がさらに向上することを提案し、筋電計と顎関節音計がMKGに組み込まれた。
 これらME機器の開発によって、神経筋咬合を基盤にした咬合解析は咬合を構成する機能的咬合系の動態を客観的に評価して、非常に予知性の高い咬合を再構築することができるようになったのである。
 「医療の質」が問われる昨今、咬合治療の成果を振り返ってみると、咬合器に明け暮れていた頃は、害こそ与えなかったものの患者は何の利益も得ることなく、歯科医の自己満足にのみ終わったと言うことができる。
 下顎運動やその原動力である咀嚼筋群の動態を計測することによって、勘や臨床経験で生まれた「意見」は「事実」に変わり、限りない幸せを患者とともに歯科医も享受することができるのである。

波動?について

歯根膜論?は難しいです(*o*)

歯周組織の話が出たので、、、
歯周組織を健康にしようとすれば豊富な血液循環を欠かすことが出来ませんね。
生田先生のカンジダ論、岡野先生のウッドピロス。この両者をうまく組み合わせることで、非常に大きな効果を挙げています。が、しかし、貧血気味の人や私のような喫煙者の成績は悪いです。悪いと言っても、それなりに効果が上がっています。
排膿している患者にジスロマックを投与することで排膿は殆ど止まり、動揺している
歯は動揺度が減少します。
更にファンキゾンを1週間〜10日間使用する事でめざましい効果が得られます。
そして、メンテはウッドピロス。
   ・・・う蝕、歯周病は感染症というのは実感します。
そうすることで、ポケットは減少し、歯肉は見事に引き締まってきます。
あとは定期的にPMTCを実践するだけです。


リハビリをしている患者ですが、その患者が今日、プレートの調整で来院しました。五指ソフトリングは緩むので、キアテックを施術しましたが、指はやはり緩みます。特に小指です。何度もキアテックをしたのですが結果は同じです。これは、初めての経験でした。

その患者はデジタル腕時計をしていました。その時計をはずして貰い、キアテックを施術すると緩まなくなりました。
それで、
今度はBDORでその時計の患者自身の適合性を調べた所、その結果はマイナスでした。
それで、
その時計を波動調整した後BDORを行うとプラスに変化しました。

波動調整器は状態が目に見えないので、あまり使用していなかったのですが、人によってはこんな事があるんですね。以前、女性で指輪が同じような結果になって波動調整を行うと、やはり好結果を得ました。


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